Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do konkursu plastycznego na Projekt Plakatu Promującego Dramat
„Balladyna” w ramach Narodowego Czytania 2020

1.	IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA: …………………………………………..................
2.	NR TELEFONU:………………………………………………………….………….
3.	KLASA:………………………………………………………………….....................
4.	NAZWA SZKOŁY:…………………………………………………………………...
5.	IMIĘ I NAZWISKO RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO ORAZ NR TELEFONU: ...................................................................................................................
6.	NAZWA SZKOŁY …………………………………………………………………………

KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
ORAZ  ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka…………..………………………, w tym ujawnienie jego imienia i nazwiska oraz rozpowszechnienie jego wizerunku na potrzeby promocji organizowanego konkursu przez Gminny Ośrodek Kultury w Hyżnem w zakresie  niezbędnym do upublicznienia:
□ na stronie internetowej www.gok.hyzne.pl,  www.hyzne.pl portalach społecznościowych prowadzonych przez GOK i Gminę Hyżne m.in. Facebook, Youtube
□ w audycjach telewizyjnych, 
□ w audycjach radiowych, 
□ w wydawnictwach i w materiałach promocyjnych, gazetkach i broszurach
□ w kronice GOK lub kronice okolicznościowej, 
□ w gablotach i na tablicach ściennych 
zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1. oraz zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz.U. 2019 poz. 1231). 
Niniejsza zgoda jest dobrowolna i może być cofnięta w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
…..………………………………………...
(data, czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego) 

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, 
s. 1, informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Kultury w Hyżnem (adres: Hyżne 182, 36-024 Hyżne  tel. 172295038  e-mail: gok@hyzne.pl)
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu upubliczniania wizerunku. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu z uwzględnieniem konieczności usunięcia danych bez zbędnej zwłoki, w sytuacji gdy osoba, której dane dotyczą lub jej przedstawiciel ustawowy cofnie zgodę.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) ww. rozporządzenia oraz art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz.U. 2019 poz. 1231).
5. Dane osobowe zostaną opublikowane w w/w miejscach (nieograniczony krąg odbiorców). 
6. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
•	cofnięcia zgody w dowolnym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
•	żądania dostępu do danych osobowych oraz ich usunięcia, sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego tj.  Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).

Ponadto informujemy, iż Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. 

Publikowanie danych osobowych znajduje podstawę w zgodzie osoby, której dane dotyczą, bądź jej przedstawiciela ustawowego. Niemniej osoba, której dane dotyczą nie jest zobowiązana do wyrażenia zgody. Oświadczenie to jest w pełni dobrowolne.

*Niepotrzebne skreślić